[서식 1] 전문기관용 (연구 참여 신청서는 PDF로 변환하여 제출 / 별첨은 엑셀파일로 제출)

연구 참여 신청서

1. 참여사업

참여부문	수요 및 편익 추정( )		기술적 검토 및 비용 추정( )
사업명 (아래 사업명 참조)	참여 희망사업 1	과제명 정확히 기입
	참여 희망사업 2	과제명 정확히 기입
신청기관	반드시 기입

- 연구책임자

연락처	이름	반드시 기입
	전화번호	필수항목
	휴대폰	필수항목
	E-mail	필수항목

- 계약관련 담당자

연락처	이름	반드시 계약진행 담당자 기입
	전화번호	필수항목
	휴대폰
	E-mail	필수항목

※ 연구진 참여 희망 시 참여부분은 ①수요 및 편익 추정, ②기술적 검토 및 비용 추정에 대하여 한 개 부문만 참여 가능하오니, 1개 부문만 표기하여 주시기 바랍니다.

※ 참여사업은 최대 2개 사업까지 명기할 수 있습니다.

2. 기관 일반현황

기 관 명		대 표 자
사 업 분 야
주 소
전 화 번 호
회 사 설 립 년 도	년 월
해당부문 종사기간	년 월 ～ 년 월 ( 년 개월)
주요연혁

3. 유사용역 수행실적 (자세히 기입)

※ 타당성 조사 및 타당성 검토 실적은 별도 엑셀[별첨]에 작성하여 파일로 제출

구분	최근 참여과제(5년)/ 수행중 과제 포함		번호	분야3)	과제명	발주기관 (LIMAC/ PIMAC 등)	수행기간 (년월~년월) (최근 5개년)
연구 책임자 실적	가. 타당성 조사	LIMAC 타당성조사	①	별도 엑셀파일에 작성
		LOMAC 타당성조사	②
		예비타당성조사 등1)	③
		지자체 타당성조사
	나. 타당성 검토	지방공기업 타당성검토2)
	다. 기타실적	설계용역
		논문
		연구용역
		기타
전문 기관 실적	가. 타당성조사	LIMAC 타당성조사	①
			②
		예비타당성조사 등1)	③
		지자체 타당성조사
	나. 타당성검토	지방공기업 타당성검토2)
	다. 기타실적	설계용역
		논문
		연구용역
		기타

주: 1) 예비타당성조사 등: (공공기관) 예비타당성조사, 타당성 재조사, 적격성 (재)조사, 제안서 검토, 수요예측 재조사, 타당성 분석

2) 지방공기업 타당성검토: ｢지방공기업법｣에서 정한 전문기관(지방공기업평가원)에서 수행한 타당성 검토

3) 사업 분야: 도로, 건축, 산단, 체육관, 문화, 공원, 기타

※ 동 실적(최근 5년 이내 완료한 과제 기준)은 외부연구진 선정시 정량적 평가항목에 해당하므로 충실히 제시하기 바랍니다.

- 연구책임자가 신청 전문기관내에서 수행한 실적은 연구책임자 실적과 전문기관 실적에 중복기재하여 주시기 바랍니다.

4. 연구책임자 인적사항 및 경력

1. 전문분야		전문분야				세부전공분야
2. 인적사항	성 명					생년월일
	연 락 처	휴대전화)
3. 직장현황	직장명			부 서				담당업무
	직 위			직 급
	주 소	(우편번호 : )
	전화번호				e-mail
4. 학력사항	학위취득 년월	출신학교		전공	세부전공		학위 논문 제목
		(학사)
		(석사)
		(박사)
5. 자격증	취득년월	자 격 증 명					인가･관리기관
6. 경력사항	총 경력기간		년 월
	근 무 기 간		근 무 처				업무 분야

5. 타당성 조사 참여인력 구성

※ 인력투입현황은 경력 및 자격을 구분하여 별도 엑셀[별첨]에 작성하여 파일로 제출

번호	구분	성 명	생년월일	소속	직급	전공 및 경력
						전공/분야	학위	자격증
1	연구 책임	홍길동	600101	oo대학교 oo엔지니어링			박사(2000.01.(취득일))	기술사(2000.01(취득일))
2	별도 엑셀파일에 작성
3
...

※ 반드시 본 조사과제 투입인력만을 대상으로 작성하기 바라며, 만약 과제 진행중에 연구진이 변경될 경우 동일한 자격 및 조건을 가진 자로 교체되어야 하고 LIMAC의 사전승인이 필요합니다.

본인은 한국지방행정연구원 지방투자사업관리센터에서 추진되는 조사사업에 참여를 희망합니다. 작성된 상기 등록자료의 내용은 추후 확인이 가능하며, 허위로 밝혀질 경우에는 일체의 모든 책임을 질 것을 확인합니다.

2025.    .    .

작 성 자 :                □

[서식 2] 사전용역 미참여 확인서

연구 참여 신청사업 사전용역 미참여 확 인 서

본 기관은                               사업의 사전용역에 참여한 사실이 없음을 확인합니다.

2025년    월   일

확인자(기관)                      (인)

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한국지방행정연구원장 귀하