개인정보 ([ ]열람 [ ] 정정ㆍ삭제 [ ] 처리정지) 요구서
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접수번호		접수일		처리기간	10일
정보주체	성 명	전화번호
생년월일
주 소
대리인	성 명	전화번호
생년월일	정보주체와의 관계
주 소
요구내용	[ ] 열람	[ ] 개인정보의 항목 및 내용 [ ] 개인정보의 수집․ 이용의 목적 [ ] 개인정보 보유 및 이용 기간 [ ] 개인정보의 제3자 제공 현황 [ ] 개인정보 처리에 동의한 사실 및 내용
[ ] 정정 ․ 삭제	※ 정정ㆍ삭제하려는 개인정보의 항목과 그 사유를 적습니다.
[ ] 처리정지	※ 개인정보의 처리정지를 원하는 대상․ 내용 및 그 사유를 적습니다.
「개인정보 보호법」 제35조 제1항·2항, 제36조 제1항 또는 제37조 제1항과 같은 법 시행령 제41조 제1항, 제43조 제1항 또는 제44조 제1항에 따라 위와 같이 요구합니다.
년 월 일
요구인	(서명 또는 인)
(재)한국지방행정연구원 귀하
작 성 방 법
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