위 임 장

위임받는 자	성명	전화번호
	생년월일	정보주체와의 관계
	주소
위임자	성명	전화번호
	생년월일
	주소

「개인정보 보호법」 제38조 제1항에 따라 위와 같이 개인정보의 (□ 열람, □ 정정·삭제,□ 처리정지)의 요구를 위의 자에게 위임합니다.

년    월    일

위임자            (서명 또는 인)

(재) 한국지방행정연구원장 귀하